Yardım Başvuru

Değerli Müracaatçımız, Çocuk Beyin Tümörleri Derneği'nin çocukluk çağı kanser tanılı hastalara sağladığı sosyal hizmet desteklerinden yararlanmak için aşağıda belirtilen bilgileri eksiksiz ve doğru bir şekilde doldurmanızı rica ederiz. Formu doldurmanızın ardından başvuru sıranıza göre sizinle iletişime geçilecektir. Anlayışınız ve ilginiz için teşekkür eder sağlıklı günler dileriz.

Bakım veren kişinin adını ve soyadını yazınız *

Bakım veren kişinin kimlik numarasını yazınız *

Bakım veren kişinin doğum tarihini yazınız *

Ailenizin sosyal güvence durumunu işaretleyiniz *

Bakım veren kişinin telefon numarasını yazınız *

İkametgah İlini Seçiniz *

İkametgah ilçenizi yazınız *

İkametgâh adresinizi açık bir şekilde (mahalle, sokak, bina ve kapı numarası) yazınız *

Tedavi gören çocuğun adını ve soyadını yazınız *

Tedavi gören çocuğun kimlik numarasını yazınız *

Tedavi gören çocuğun cinsiyetini seçiniz.

Tedavi gören çocuğun doğum tarihini yazınız *

Tedavi gören çocuğun tedavi gördüğü/takip edildiği hastaneyi yazınız *

Tedavi gören çocuğun tanısını yazınız (Durum bildirir raporundaki tanı bilgisini dikkate alınız.) *

Derneğimizi nasıl veya kim tarafından öğrendiniz? *

İstenilen Belgeler

Nüfus kayıt örneği

İkametgah

Rapor

Sosyal güvenlik kurumundan hizmet dökümü

Kimlik fotokopileri

Durumu belirten dilekçe

Sosyal güvenlik ve yardımlaşma vakfından detaylı rapor

E devletten alınmış tapu bilgileri

Yardım Başvuru

İstenilen Belgeler

İLETİŞİM