Hasta Kayıt Formu

Değerli Müracaatçımız,
Çocuk Beyin Tümörleri Derneği’ne hasta kayıt işlemi gerçekleştirebilmek için aşağıda belirtilen bilgileri eksiksiz ve doğru bir şekilde doldurmanızı rica ederiz. Formu doldurmanızın ardından başvuru sıranıza göre sizinle iletişime geçilecektir. Anlayışınız ve ilginiz için teşekkür eder, sağlıklı günler dileriz.

Bakım veren kişinin adı ve soyadı

Bakım veren kişinin telefon numarası

Ailenizin sosyal güvence durumunu seçiniz

İkametgah İlini Seçiniz *

İkamet edilen ilçe

İkametgâh adresinizi açık bir şekilde yazınız (mahalle, sokak, bina ve kapı numarası)

Tedavi gören çocuğun adı ve soyadı

Tedavi gören çocuğun T.C. kimlik numarası

Tedavi gören çocuğun cinsiyeti

Tedavi gören çocuğun doğum tarihi

Tedavi gördüğü / takip edildiği hastane

Tanı bilgisi (Durum bildirir rapordaki tanıyı esas alınız)

Uygulanan tedaviler ve kullanılan ilaçlar

Derneğimizi nasıl veya kim aracılığıyla öğrendiniz?

İstenilen Belgeler

MR veya Patoloji Raporu

Kimlik fotokopileri

Tanı alan çocuğa ait bir adet fotoğraf

Ek Destek Talebi
Çocuğum ve/veya ailemiz için psikolojik destek almak istiyorum.

Aydınlatma ve Onay
Bu form aracılığıyla ilettiğiniz kişisel veriler, 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında yalnızca başvurunuzun değerlendirilmesi amacıyla Çocuk Beyin Tümörleri Derneği (ÇOBEDER) tarafından işlenecektir. Detaylı bilgi için aydınlatma metnini inceleyebilirsiniz.
KVKK Aydınlatma Metni

Hasta Kayıt Formu

İstenilen Belgeler

İLETİŞİM